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BRULURES -
A) EPIDEMIOLOGIE :
En France, il y a
environ 30 000 brûlés par an. 2 500 d'entre eux
sont dirigés sur les centres spécialisés
dont 500 enfants.
B) ELEMENTS DE PRONOSTIC
:
a) Circonstances
et agents causals :
- Circonstances :
• Accidents domestiques ----> 80 %
• Accidents du travail ----> 20 %
- Agents causals
:
• Brûlures thermiques ----> 90 %
(par liquide chaud 80 % ou flamme 10 %)
• brûlures électriques ----> 4 %
• brûlures chimiques ----> 4 %
• brûlures par radiations ----> 2 %
b) Surface de la
brûlure :
Elle peut être
estimée chez l'adulte :
- par l'utilisation
de la règle de 9 de Wallace qui est la plus simple mais
non applicable chez l'enfant :
• Tête
:....................................................... 9 %
• Thorax face antérieure : .................. 9
% x 2
face postérieure : .................... 9% x 2
• Membres inférieurs cuisses : .......... 9 % x
2
jambes : ............... 9 % x 2
• Membres supérieurs bras : .............. 9 % x
2
• Organes génitaux externes : ............. 1 %
- par l'utilisation
de la table de Lund et Browder qui est la plus précise
en fonction de l'âge avec certaines valeurs stables :
• Cou : 2 %
• Bras : 4 %
• Avant-Bras : 3 %
• Main : 2,5 %
• Paume : 1,5 %
• Dos de la main : 1 %
• Face antérieure du tronc : 13 %
• Face postérieure du tronc : 13 %
• Fesses : 2,5 % chacune
• Organes génitaux externes : 1%
• Pieds : 3,5 %
Les valeurs des cuisses,
jambes, tête sont variables (voir table).
c) Profondeur des
brûlures :
Selon l'atteinte
ou non de la couche malpighienne et/ou de l'atteinte de la membrane
basale jusqu'au derme.
- Degré 1
:
• "coup de soleil"
• couches superficielles de l'épiderme : guérison
en 48 H environ
- Degré 2
:
• Destruction totale de l'épiderme + membrane régénérative
avec ou non atteinte partielle du derme.
* superficiel : aspect
phlyctènulaire avec une douleur de la lésion,
avec une couche bien vascularisée -------> guérison
sous 15 jours environ.
* profond : atteinte
du derme, douleur moins importante, anesthésie partielle,
cicatrisation sous 3 semaines environ avec possibilité
de séquelles ( cicatrice inesthétique).
- Degré 3
:
* profond :: destruction de l'épiderme, du derme, des
tissus musculaires et nerveux, aspect fripé, cartonné
et stade de greffe, anesthésie totale.
d) Localisations
des brûlures :
Pronostic fonctionnel
:
Il est mis en jeu
par l'atteinte mains, pieds, mais surtout par l'atteinte de
la zone circulaire des membres, ce qui entraîne une compression
des vaisseaux par faute d'extensibilité. Il y a donc
une augmentation de la pression des membres avec un risque d'ischémie
distale (abolition des pouls) d'où déficit neuro
secondaire et risque de rhabdomyolyse. C'est une urgence, car
il est nécessaire de réaliser une incision de
décharge assez rapidement (délai de prise en charge
de 3 heures maximum)
e) Lésions associées :
C'est la première
cause de décès du brûlé grave.
Un brûlé
est toujours conscient sauf s'il existe une intoxication associée
:
- polytraumatisme
:
Il faut toujours
rechercher un traumatisme cranien ou thoracique ou des fractures
associées. La découverte, lors d'un état
de choc difficile à juguler, d'un hématocrite
inférieur à 35 % doit faire rechercher une hémorragie
interne.
- lésions
hémorragiques
- atteinte respiratoire
:
Elle est liée
essentiellement à l'inhalation des fumées avec
un risque d'hypoxie majeure. Il peut exister une atteinte pulmonaire
caustique avec un tableau clinique très pauvre au début
mais pouvant se décompenser rapidement.
Ce sont des indications
d'intubation large.
f) Antécédents
pathologiques :
- insuffisance cardiaque
: remplissage prudent,
- diabétique : coma acidocétosique,
- personne âgée.
Pronostic vital
Il est engagé
par l'atteinte :
- de la face et du
cou. Un oedème se développe rapidement au niveau
des voies aériennes. C'est une urgence car il y a possibilité
de dyspnée avec détresse respiratoire et modification
de la voix par compression des cordes vocales. Dans ce cas,
il faut intuber précocément le patient avant la
constitution définitive de cet oedème.
- des voies respiratoires
---------> (explosion en espace clos : blast, ou fumée
d'incendie avec intoxication au CO ou au cyanure)
- des organes génitaux
externes + périnée. Leur atteinte nécessite
la pose, en urgence, d'une sonde urinaire sur les lieux de prise
en charge, car il existe un risque de compression par oedème,
rendant impossible tout sondage ultérieur et un risque
infectieux.
C) EVALUATION DE
LA GRAVITE :
a) Bilan de gravité
:
Il existe une codification
associant la surface et la profondeur pour estimer la gravité
de la brûlure.
SCORE UBS : Unité
de brûlure standard (Skin Burn Unit)
= % de surface brûlée au total + 3 x le % des brûlures
du 3 ème degré.
Exemple : brûlure
de 35 % de surface totale et 10 % au 3 ème degré
= 35 + 3 x 10 = 65 d'UBS
SCORE UBS : de 50
à 100 : brûlures graves
de 100 à 150 : brûlures très graves
> 150 : décès.
b) Bilan fonctionnel
:
En prenant en compte
les signes neurologiques (Glasgow), les signes respiratoires
et l'état hémodynamique .
D) MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES :
a) Réactions
locales en zones brûlées :
Réaction inflammatoire
importante et rapide avec une translocation liquidienne : déplacement
de liquide vers la zone brûlée.
Causes :
- l’altération capillaire, liée à
l’atteinte directe par la chaleur, qui entraîne une
augmentation de la perméabilité à l’eau,
à l’albumine, aux protéines de haut poid
moléculaire et aux électrolytes.
- l’affinité
du tissu brûlé pour H2O + sel, par augmentation
de la pression osmotique, d’où une séquestration
liquidienne.
- les lésions
des membranes cellulaires, qui entraînent un déficit
circulatoire systémique aboutissant à une anoxie
cellulaire.
En conséquence, ces phénomènes entraînent
la constitution rapide d'un 3 ème secteur, entre 12 et
18 heures après la brûlure, d'où un oedème
avec sudation par les tissus brûlés, environ 3
litres par 24 heures et une hypovolémie majeure. Ces
mécanismes régressent en 36 heures environ ce
qui se traduit cliniquement par la fonte des oedèmes.
b) Réactions
générales :
La brûlure
réalise une agression majeure au niveau de l'organisme.
Il existe donc une
grosse réaction inflammatoire avec déclenchement
des réactions de défense de l'organisme avec désordres
capillaires et osmotiques :
- augmentation de
la perméabilité capillaire,
- modification des flux sanguins,
- augmentation de l'activité osmotique extra-vasculaire,
- modification des résistances vasculaires,
- libération des leucocytes et des facteurs de coagulation
…
d’où
anomalies de répartition liquidienne avec constitution
d'un collapsus rapide si non traité et choc hypovolémique.
E) TRAITEMENT EN
PRE-HOSPITALIER :
a) Oxygénothérapie
:
Elle doit être
précoce car le brûlé est très souvent
hypoxique. Les causes des hypoxies sont essentiellement :
- l'incendie,
- l'inhalation de fumées,
- l'oedème et l'hypovolémie,
- le trouble du transport de l'oxygène et l'inhalation
de fumées.
b) Intubation-Ventilation :
- dans les détresses
respiratoires,
- dans les troubles de la conscience,
- dans les brûlures très profondes.
CONDUITE A TENIR EN PRÉ-HOSPITALIER
- soustraire le brûlé à l'agent causal,
- déshabiller
partiellement (selon le type de vêtements) et ne pas toucher
aux vêtements imprégnés,
- refroidir les lésions
si possible avec de l'eau (10 à 15 %) pendant 15 minutes,
au maximum 1/2 heure après la brûlure.
Actuellement, il
existe des compresses constituées d'eau et de glycérine
(WATERJEL) qui, lorsqu'elles sont appliquées rapidement
ont la même action que l'eau. Le refroidissement est contre-indiqué
si le patient est en état de choc hypovolémique
ou en hypothermie,
- évaluer
rapidement les fonctions vitales du patient et les lésions,
- réchauffer
et couvrir le patient (couverture de survie),
- mettre en place
des voies veineuses périphériques, de préférence
en zones saines ou en zones lésées s'il n'y a
pas d'autres possibilités. Le KT veineux central n'est
indiqué qu'en absence totale d'accès en périphérie,
- prélèvements
sanguins, si suspicion d'intoxication au CO ou au cyanure,
- perfusion de Ringer
Lactate selon la règle d'Evans :
• 2 ml/kilo/% SCB pendant les huit premières heures
• puis albumine à 4 % : 0,5 ml/kg/% SCB à
partir de la 8ème heure, et Ringer Lactate : 0,5 ml/kg/%
SCB
• si état de choc, remplissage par les colloïdes
(Hesteril-Elohes)
- calmer la douleur
et l'anxiété soit :
• par Morphine titrée
• ou par FENTANYL + HYPNOVEL si ventilation assistée
(voire Kétamine)
