LE SITE DES MÉDECINS DU SAMU DE L'ESSONNE

 

Cours aux internes


INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES

 

1. Critère QUALITATIF = Nature des produits

De nombreuses associations médicamenteuses
Ex : MEPROMIZINE* = méprobamate + phénothiazine
NATISEDINE* = phénobarbital + quinidine
Produits domestiques : en nombre infini

- centre anti-poison
- Vidal


2. Critère QUANTITATIF = Dose maximale ingérée

Définition du risque maximal encouru par le patient

ATTENTION : rapporter la dose au poids chez les enfants


3. Notion d'intervalle libre = Délai d'apparition des symptômes

Peut être de plusieurs heures
Ex : AD tri et tétracycliques
CO
AVK
Paracétamol
Champignons à effets tardifs


4. Hospitalisation directe en USIC ou Réanimation

Ex : Chloroquine
Anti-arythmiques


5. ATTENTION : Conscience = absence de toxicité

Ex : Médicaments cardiotropes
Produits moussants
Hydrocarbures pétroliers


CAT devant conscience et examen clinique normaux

Lavage gastrique ( si indication )
Et charbon PO
Utilisation des antidotes


SYMPTÔMES - SUSPICION DE PRISE DE TOXIQUES

Prise en charge symptomatique

Evaluation du risque vital immédiat

Connaissance rapide des toxiques = antidote utilisable ? ?


1. Gestes de réanimation habituels

2. Utilisation des antidotes

Peuvent éviter une intubation
Ex : Narcan
Anéxate

3. Evacuation gastrique sans lavage systématique

4. Diurèse forcée

5. Analyse toxicologique


SYMPTÔMES SANS TOXIQUES

1. Prise en charge symptomatique

2. Evaluation rapide du risque vital immédiat

3. Examen clinique, pour avoir une orientation étiologique

4. Evacuation gastrique rapide

Importance de :
- l'aspect
- l'odeur
- la couleur


RISQUE VITAL IMMEDIAT

1. Evaluation du Glasgow

2. Etat hémodynamique TA
FC
ECG

a. Bradycardie menaçante si FC < 45/mn
BAV
Collapsus cardiovasculaire
= ATROPINE
ISUPREL
EES

b. TSV - soit effets directs du toxique
ex : ADT et leur effet anticholinergique
- soit existence de complications intercurrentes

MAIS, en absence de cardiopathie sous-jacente, TSV non menaçante

c. TV DANGER ! ! ! ! ! ! ! !

= Anti-arythmiques
CEE

MAIS, en cas d'intoxication aux ADT, TV = tachycardie à large QRS

d. Collapsus cardiovasculaire
- Hypovolèmique
- Cardiogénique
- Vasodilatation artérielle
-

3. Etat respiratoire

· Coma
· Atteinte neuromusculaire
· Bronchospasme
· œdème pulmonaire lésionnel


4. Analyse toxicologique aux urgences : Sang, Gastrique, Urines

Amphétamines Urines / détectées
Barbituriques Détectés / dosés sang
BZD
Détectés Sang /urines
Carbamazépines Dosage

Diphénylhydantoïne
Dosage
Imipraminique Détection / Dosage
Phénothiazines Détection urines
Tricycliques Détection plasmatique

 


ATTENTION : ne pas attendre les résultats par débuter la prise en charge initiale


Existence d'une relation entre les taux sanguins et le degré de gravité de l'intoxication


  Doses détectées en mg/l Aspects cliniques

BARBITURIQUES RAPIDES
8 +/- 2
14 +/- 3
18 +/- 2
22 +/- 2
26 +/- 2
34 +/- 6
Ebriété
Stupeur
Coma G > 12
Coma G = 9-11
Coma G = 5-8
Coma carus G < 4
PHENOBARBITAL
61 +/- 31
68 +/- 34
99 +/- 40
135 +/- 52
G > 12
G = 9-11
G = 5-8
G < 4
MEPROBAMATE 10
80-120
Ø 150
Ø 200
Thérapeutique
G = 9-12
Collapsus cardiovasculaire
Coma aréactif + collapsus
DIPHENYLHYDANTOÏNE ( µg/l) 10-20
Ø 20
Ø 30
Ø 40
Thérapeutique
Nystagmus
Ataxie
Troubles de la vigilance




ORIENTATION ETIOLOGIQUE

COMA TOXIQUE

1. Lieu de découverte

2. Atcd et profession

3. Circonstances de découverte

Seringues vides - Opiacés
- Insuline
- Barbituriques ultrarapides
- Curares
-
Boites médicaments vides

4. Présentation

AGITE CALME
CO
Alcools
Hypoglycémie
ADT purs Barbituriques lents/intermédiaires

BZD

Carbamates


4. Pupilles

MYDRIASE PEU REACTIVE MYOSIS SERRE
ADT
Carbamazepine
hydroxyzine
Opiacés
Phénothiazine
Insecticides
anticholinesterasiques


5. Tonus / Réflexes

HYPERTONIE / VIFS HYPOTONIE / DIMINUES
CO
Barbituriques rapides
Butyrophénones
Phénothiazines piperazines
Syndrome malin des NLP
Phénytoïne
carbamazepine
Barbituriques lents et intermédiaires
BZD anxiolytiques et myorelaxants
Imidazopyridine
Carbamates
Alcool
Phenothiazines
Phenytoïne
CO (formes graves)


6. RCP en extension

  • CO
  • ADT
  • Methaqualone
  • Hypoglycémie

7. Respiration

APNEE BRUTALE AMPLE SANS CYANOSE
Barbituriques rapides
Opiacés
Cyanure
Acidose métabolique
Cyanure
Salicylés
CO



COMA TOXIQUE - COLLAPSUS

====> TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE


1. Coma hypothermique (T° < 33°c, voire 28°c)

=> REANIMATION D'EMBLEE

Car l'hypothermie masque les tachycardies toxiques

2. ECG

  • · QRS > 0,10s +/- T plates et QT allongé

=> LACTATE OU BICARBONATE DE SODIUM
=> ADRENALINE si collapsus ou échec du Na

ATTENTION : Risque vital si QRS > 0,16s

  • · QRS fins

Hypothermie
Choc septique sur inhalation
Choc hypovolémique avec rhabdomyolyse étendue
Intoxication MEPROBANATE - dose dépendante -

Dose modérée Collapsus par hypovolémie efficace
Dose forte Défaillance cardiaque aiguë => Catécholamines
Dose MASSIVE Vasodilatation artérielle associée avec échec des I+
=> KT droit


Intoxication PHENOTHIAZINES

Effet direct alpha -

Vasodilatation
Hypovolémie efficace => remplissage
Effet stabilisant de la membrane Allongement QRS


Opiacés => vasodilatation avec hypovolémie relative

  • Coma, collapsus, bradycardie

Hypothermie
Intoxication par les anticholinestérasiques (carbamates)
Intoxication aux psychotropes, associés avec des béta-bloquants ou des inhibiteurs calciques

  • Coma et troubles du rythme => intoxication aux ADT et tétracycliques

! ! ! ! DANGER ! ! ! ! RISQUE DE TORSADE DE POINTE


CONVULSIONS TOXIQUES

=> UNE SEULE crise convulsive => surveillance en réanimation

=> Existence d'un état de mal convulsive, malgré une prévention par Rivotril*

=> Augmentation des CPK => risque de survenue du Crush syndrome

==> ADT
Carbamates anticholinestérasiques
Cocaïne
Sevrage en BZD ou en Barbituriques è Réintroduction du médicament

 

ENCEPHALOPATHIE MYOCLONIQUE


==> Existence de myoclonies : valeur étiologique

ð ADT
ð Anoxie cérébrale
ð Syndrome de sevrage des BZD ou des barbituriques (manifestation tardive)


==> Evolution fréquente vers la crise voire l'état de mal convulsif


==> Mise en jeu du pronostic vital car
ð Troubles hydroélectrolytiques
ð Encombrements bronchiques
ð Bronchopneumopathie


RHABDOMYOLYSE

1. Etiologie: posture avec comas prolongés

convulsions répétées
toxicité musculaire directe è Cocaïne


2. Problèmes fonctionnels
· déficit neuromusculaire
· syndrome de loge è Aponévrectomie

3. Problème vital == Crush Syndrome


HYPERTHERMIE


===è Syndrome malin des NLP

ADT ET TETRACYCLIQUES

· Intervalle libre de 1 à 4 heures

· Diagnostic
-convulsions
-coma hypertonique
-syndrome atropinique
-BAV 1
-tachycardie sinusale avec élargissement du QRS, du QT

· Si ADT + BZD

- coma hypotonique
-syndrome atropinique tardif
-risque de convulsions si utilisation d 'Anéxate*

· Pronostic
-mauvais si dose > 2 gr -A-
dose > 10 mg -E-
-mauvais si QRS > 0,16s, directement corrélé avec le risque de convulsion et de troubles cardiovasculaires graves

· Mais aussi DC TARDIFS au cours des intoxications graves

è sortie ssi
-absence de syndrome atropinique
-conscience normale
-ECG normal
-Taux plasmatique dans la fenêtre thérapeutique

· Syndrome atropinique
-agitation, confusion, hallucinations
-tremblements des extrémités
-mydriase bilatérale aréactive
-sécheresse de la bouche et du visage


BARBITURIQUES

· Phénobarbital (= lents et intermédiaires)

Toxique : > 0,5g -A- ; > 0,02g/kg -E-

- Phase de confusion, état ébrieux trompeur

- Puis COMA hypotonique, sans réflexe
Sans signe de localisation
RPM + sym
EEG perturbé, bilat., sym

- Complications Ins. Resp. à l'origine de l'anoxie cérébrale
Pneumopathie d'inhalation
Hypothermie
Rhabdomyolyse
Syndrome de sevrage

- Elimination rénale =è diurèse osmotique alcaline


· Barbituriques rapides

- Coma hypertonique

- Apnée importante et imprévisible è ACR rapide

- Elimination hépatique

- Syndrome de sevrage ++++

 

HYPNOTIQUES


· BZD

Hypnotiques : toxiques : 0,01 à0, 05 g -A- ; 0,0001 à 0,0005 g/kg -E-
Non hypnotiques : toxiques : 0,5 g -A- ; 0,005g/kg -E-

- Coma calme, hypotonie, sans localisation

- Aggravation de l'état respiratoire et neurologique si BZD rapide

- Potentialisation de la dépression respiratoire par l'alcool

- ANTIDOTE : flumazenil

- Risque de syndrome de sevrage

 

· Méthaqualone(hypnotique non barbiturique)


Toxique : > 1g -A- ; > 0,01g /kg -E-

- Agitation

- Hypertonie avec babinski bilatéral

- Mydriase

- Hypothermie

 

CARBAMATES

Méprobamate Toxique : 4g -A- ; 0,05g/kg -E-

· Coma calme, hypotonie, avec mydriase réactive

· Complications communes des états comateux

· Effets cardiovasculaires => Faible dose è collapsus hypovolémique
=> Forte dose è défaillance cardiaque aiguë
è vasodilatation artérielle
==> catécholamines
KT droit

· Evolution neurologique fluctuante
-conglomérats gastriques avec re largage et absorption tardive
=> lavage gastrique même tardif
charbon PO

· Syndrome de sevrage


LITHIUM

Toxique : 2 mEq/l au taux sanguin

· Intoxication chez un sujet non traité
-Symptômes modérés
-Somnolence
-diarrhée
· Intoxication chez un patient traité
=>Clinique Diarrhée
Tremblements fins des extrémités
Modification de l'écriture
Troubles de l'élocution
-Encéphalopathie myoclonique
-Convulsions répétées et prolongées
-Troubles de la vigilance
=>Elimination rénale
-diurèse saline
-hémodialyse

 

PHENOTHIAZINES


· Phénothiazine

- Antiparkinsonien ( ex : prifénamine)
-Antihistaminique (ex : prométhazine)

- Syndrome anticholinergique
-Coma
-Convulsions

· Phénothiazine NLP

- Coma hypotonique ou hypertonique

- Hypotension par vasoplégie

- Troubles du rythme intraventriclaire (si intoxication au thiordazine Melleril*)




STABILISANTS DE MEMBRANE

- ADT imipramine
clomipramine
amitriptyline
-Phénothiazines chlopromazine
thioridazine
-Barbituriques

· ECG
-ondes T plates
-allongement du QT
- élargissement du QRS
-tachycardie si ADT

· Hémodynamie
-Hypotension avec collapsus
-Hypovolémie relative
-Défaillance cardiaque aiguë
-Vasodilatation artérielle

· Signes d'accompagnement
-Convulsions (ADT)
-Coma
-Tachycardie sinusale

 

IMAO

· Clinique - sur plusieurs jours -

- Hypotension orthostatique, interrompue par des crises d'hypertension

- Hallucinations, agitation, hyperthermie

- Hypercorrection, convulsion

· Pronostic - bénin sauf si associations -

- Imipraminique hyperthermie sévère
HTA paroxystique
Insuffisance circulatoire
-Alpha-sympathicomimétique HTA paroxystique
-Morphinique convulsions
Hyperthermie
Dépression respiratoire

· Traitement
-Evacuation digestive +++++
-pas de vasopressine
-traitement hypotenseur prudent


PRECISIONS THERAPEUTIQUES


· SELS DE SODIUM MOLAIRE

-ADT
-Thioridazine


· LAVAGE GASTRIQUE

- A faire avant H6 sauf pour ADT et tétracycliques
Produit sous forme retard ou LP
Doses massives

! ! ! CI ! ! ! ! ! si troubles de la conscience
produits caustiques
produits moussants
hydrocarbures pétroliers

- Méthode 10 litres minimums pour un adulte
100 ml/kg minimum pour un enfant


· VOMISSEMENTS PROVOQUES - JAMAIS ! ! ! ! ! -

· DIURESES PROVOQUEES


ð D. osmotique alcaline

* indications Barbituriques lents et intermédiaires
Salicylés
* CI I. Rénale et Hépatique
I cardiaque aiguë ou chronique
* Méthode = alternance de 500 ml de perfusion de G10%, bicarbonate 1,4%, mannitol 10% avec un total de 6l chez la femme (et 8l chez l'homme)
+ 1,5 gr de KCl / 500cc
* Surveillance comparaison entrées-sorties toutes les 3 heures
iono S, GdS, iono U /jour

ð D. saline

* indications Lithium
après correction des troubles hydroélectrolytiques
*CI ins. Cardiaque chronique congestive
ins. Rénale organique, oligoanurique
* Méthode = 1 à 2 litres / 24h de Sérum physiologique 9%
* Surveillance poids /jour
iono S /j
lithémie /j

· CHARBON ACTIVE
ð Indications intoxication précoce
Intoxication par des formes prolongées

ð Non indiqué lithium
Ethanol, méthanol, éthylène glycol

ð Méthode - A - 50 gr ttes les 4-6 heures pdt 24-48 h
- E - 1 gr/kg


ANTIDOTES


· ATROPINE

ð Carbamates anticholesnistérasiques

ð Indiquée si bronchospasme
Hypersécrétion bronchique
Bradycardie sinusale

ð Absence d "effets sur les syndromes nicotinique et central

· DANTROLENE (Dantrium*)

ð Hyperthermie maligne peranesthésique
ð Syndrome malin des NLP

· FLUMAZENIL (Anéxate*)

ð Antagoniste compétitif des BZD
ð Réveil complet mais transitoire
ð Action d'1 heure maxi
ð CI = intoxication poly médicamenteuse, surtout si produits convulsivants

· NALAXONE (Narcan*)

ð Antagoniste des opiacés
ð Effet spectaculaire sur la dépression respiratoire
ð Action d'1 heure è faire une injection IVD et IM

· SELS DE NA MOLAIRE
ð intoxication des toxiques à effets stabilisateurs de la membrane
ð NE PAS OUBLIER LES 2 GR DE KCl dans chaque flacon de 250cc


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