LE SITE DES MÉDECINS DU SAMU DE L'ESSONNE Cours aux internes
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Doses détectées en mg/l | Aspects cliniques | |
BARBITURIQUES RAPIDES |
8 +/- 2 14 +/- 3 18 +/- 2 22 +/- 2 26 +/- 2 34 +/- 6 |
Ebriété Stupeur Coma G > 12 Coma G = 9-11 Coma G = 5-8 Coma carus G < 4 |
PHENOBARBITAL | 61 +/- 31 68 +/- 34 99 +/- 40 135 +/- 52 |
G > 12 G = 9-11 G = 5-8 G < 4 |
MEPROBAMATE | 10 80-120 Ø 150 Ø 200 |
Thérapeutique G = 9-12 Collapsus cardiovasculaire Coma aréactif + collapsus |
DIPHENYLHYDANTOÏNE | ( µg/l)
10-20 Ø 20 Ø 30 Ø 40 |
Thérapeutique Nystagmus Ataxie Troubles de la vigilance |
1. Lieu de découverte
2. Atcd et profession
3. Circonstances de découverte
Seringues vides -
Opiacés
- Insuline
- Barbituriques ultrarapides
- Curares
-
Boites médicaments vides
4. Présentation
AGITE | CALME |
CO Alcools Hypoglycémie ADT purs Barbituriques lents/intermédiaires |
BZD Carbamates |
4. Pupilles
MYDRIASE PEU REACTIVE | MYOSIS SERRE |
ADT Carbamazepine hydroxyzine |
Opiacés Phénothiazine Insecticides anticholinesterasiques |
5. Tonus / Réflexes
HYPERTONIE / VIFS | HYPOTONIE / DIMINUES |
CO Barbituriques rapides Butyrophénones Phénothiazines piperazines Syndrome malin des NLP Phénytoïne carbamazepine |
Barbituriques
lents et intermédiaires BZD anxiolytiques et myorelaxants Imidazopyridine Carbamates Alcool Phenothiazines Phenytoïne CO (formes graves) |
6. RCP en extension
7. Respiration
APNEE BRUTALE | AMPLE SANS CYANOSE |
Barbituriques
rapides Opiacés Cyanure |
Acidose métabolique Cyanure Salicylés CO |
====> TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
1. Coma hypothermique (T° < 33°c, voire 28°c)
=> REANIMATION
D'EMBLEE
Car l'hypothermie masque les tachycardies toxiques
2. ECG
=> LACTATE OU
BICARBONATE DE SODIUM
=> ADRENALINE si collapsus ou échec du Na
ATTENTION : Risque vital si QRS > 0,16s
Hypothermie
Choc septique sur inhalation
Choc hypovolémique avec rhabdomyolyse étendue
Intoxication MEPROBANATE - dose dépendante -
Dose modérée | Collapsus par hypovolémie efficace |
Dose forte | Défaillance cardiaque aiguë => Catécholamines |
Dose MASSIVE | Vasodilatation
artérielle associée avec échec des
I+ => KT droit |
Intoxication PHENOTHIAZINES
Effet direct alpha - |
Vasodilatation Hypovolémie efficace => remplissage |
Effet stabilisant de la membrane | Allongement QRS |
Opiacés => vasodilatation avec hypovolémie
relative
Hypothermie
Intoxication par les anticholinestérasiques (carbamates)
Intoxication aux psychotropes, associés avec des béta-bloquants
ou des inhibiteurs calciques
! ! ! ! DANGER ! ! ! ! RISQUE DE TORSADE DE POINTE
=> UNE SEULE crise convulsive => surveillance en réanimation
=> Existence d'un état de mal convulsive, malgré une prévention par Rivotril*
=> Augmentation des CPK => risque de survenue du Crush syndrome
==> ADT
Carbamates anticholinestérasiques
Cocaïne
Sevrage en BZD ou en Barbituriques è Réintroduction
du médicament
==> Existence de myoclonies : valeur étiologique
ð ADT
ð Anoxie cérébrale
ð Syndrome de sevrage des BZD ou des barbituriques (manifestation
tardive)
==> Evolution fréquente vers la crise voire l'état
de mal convulsif
==> Mise en jeu du pronostic vital car
ð Troubles hydroélectrolytiques
ð Encombrements bronchiques
ð Bronchopneumopathie
1. Etiologie: posture
avec comas prolongés
convulsions répétées
toxicité musculaire directe è Cocaïne
2. Problèmes fonctionnels
· déficit neuromusculaire
· syndrome de loge è Aponévrectomie
3. Problème vital == Crush Syndrome
===è Syndrome malin des NLP
· Intervalle libre de 1 à 4 heures
· Diagnostic
-convulsions
-coma hypertonique
-syndrome atropinique
-BAV 1
-tachycardie sinusale avec élargissement du QRS, du QT
· Si ADT + BZD
- coma hypotonique
-syndrome atropinique tardif
-risque de convulsions si utilisation d 'Anéxate*
· Pronostic
-mauvais si dose > 2 gr -A-
dose > 10 mg -E-
-mauvais si QRS > 0,16s, directement corrélé
avec le risque de convulsion et de troubles cardiovasculaires
graves
· Mais aussi DC TARDIFS au cours des intoxications graves
è sortie ssi
-absence de syndrome atropinique
-conscience normale
-ECG normal
-Taux plasmatique dans la fenêtre thérapeutique
· Syndrome
atropinique
-agitation, confusion, hallucinations
-tremblements des extrémités
-mydriase bilatérale aréactive
-sécheresse de la bouche et du visage
· Phénobarbital (= lents et intermédiaires)
Toxique : > 0,5g -A- ; > 0,02g/kg -E-
- Phase de confusion, état ébrieux trompeur
- Puis COMA hypotonique,
sans réflexe
Sans signe de localisation
RPM + sym
EEG perturbé, bilat., sym
- Complications Ins.
Resp. à l'origine de l'anoxie cérébrale
Pneumopathie d'inhalation
Hypothermie
Rhabdomyolyse
Syndrome de sevrage
- Elimination rénale =è diurèse osmotique alcaline
· Barbituriques rapides
- Coma hypertonique
- Apnée importante et imprévisible è ACR rapide
- Elimination hépatique
- Syndrome de sevrage ++++
Hypnotiques : toxiques
: 0,01 à0, 05 g -A- ; 0,0001 à 0,0005 g/kg -E-
Non hypnotiques : toxiques : 0,5 g -A- ; 0,005g/kg -E-
- Coma calme, hypotonie, sans localisation
- Aggravation de l'état respiratoire et neurologique si BZD rapide
- Potentialisation de la dépression respiratoire par l'alcool
- ANTIDOTE : flumazenil
- Risque de syndrome de sevrage
Toxique : > 1g -A- ; > 0,01g /kg -E-
- Agitation
- Hypertonie avec babinski bilatéral
- Mydriase
- Hypothermie
Méprobamate Toxique : 4g -A- ; 0,05g/kg -E-
· Coma calme, hypotonie, avec mydriase réactive
· Complications communes des états comateux
· Effets cardiovasculaires
=> Faible dose è collapsus hypovolémique
=> Forte dose è défaillance cardiaque aiguë
è vasodilatation artérielle
==> catécholamines
KT droit
· Evolution
neurologique fluctuante
-conglomérats gastriques avec re largage et absorption
tardive
=> lavage gastrique même tardif
charbon PO
· Syndrome de sevrage
Toxique : 2 mEq/l au taux sanguin
· Intoxication
chez un sujet non traité
-Symptômes modérés
-Somnolence
-diarrhée
· Intoxication chez un patient traité
=>Clinique Diarrhée
Tremblements fins des extrémités
Modification de l'écriture
Troubles de l'élocution
-Encéphalopathie myoclonique
-Convulsions répétées et prolongées
-Troubles de la vigilance
=>Elimination rénale
-diurèse saline
-hémodialyse
· Phénothiazine
- Antiparkinsonien
( ex : prifénamine)
-Antihistaminique (ex : prométhazine)
- Syndrome anticholinergique
-Coma
-Convulsions
· Phénothiazine NLP
- Coma hypotonique ou hypertonique
- Hypotension par vasoplégie
- Troubles du rythme intraventriclaire (si intoxication au thiordazine Melleril*)
- ADT imipramine
clomipramine
amitriptyline
-Phénothiazines chlopromazine
thioridazine
-Barbituriques
· ECG
-ondes T plates
-allongement du QT
- élargissement du QRS
-tachycardie si ADT
· Hémodynamie
-Hypotension avec collapsus
-Hypovolémie relative
-Défaillance cardiaque aiguë
-Vasodilatation artérielle
· Signes d'accompagnement
-Convulsions (ADT)
-Coma
-Tachycardie sinusale
· Clinique - sur plusieurs jours -
- Hypotension orthostatique, interrompue par des crises d'hypertension
- Hallucinations, agitation, hyperthermie
- Hypercorrection, convulsion
· Pronostic - bénin sauf si associations -
- Imipraminique hyperthermie
sévère
HTA paroxystique
Insuffisance circulatoire
-Alpha-sympathicomimétique HTA paroxystique
-Morphinique convulsions
Hyperthermie
Dépression respiratoire
· Traitement
-Evacuation digestive +++++
-pas de vasopressine
-traitement hypotenseur prudent
· SELS DE SODIUM MOLAIRE
-ADT
-Thioridazine
· LAVAGE GASTRIQUE
- A faire avant H6
sauf pour ADT et tétracycliques
Produit sous forme retard ou LP
Doses massives
! ! ! CI ! !
! ! ! si troubles de la conscience
produits caustiques
produits moussants
hydrocarbures pétroliers
- Méthode
10 litres minimums pour un adulte
100 ml/kg minimum pour un enfant
· VOMISSEMENTS PROVOQUES - JAMAIS ! ! ! ! ! -
· DIURESES PROVOQUEES
ð D. osmotique alcaline
* indications Barbituriques
lents et intermédiaires
Salicylés
* CI I. Rénale et Hépatique
I cardiaque aiguë ou chronique
* Méthode = alternance de 500 ml de perfusion de G10%,
bicarbonate 1,4%, mannitol 10% avec un total de 6l chez la femme
(et 8l chez l'homme)
+ 1,5 gr de KCl / 500cc
* Surveillance comparaison entrées-sorties toutes les
3 heures
iono S, GdS, iono U /jour
ð D. saline
* indications Lithium
après correction des troubles hydroélectrolytiques
*CI ins. Cardiaque chronique congestive
ins. Rénale organique, oligoanurique
* Méthode = 1 à 2 litres / 24h de Sérum
physiologique 9%
* Surveillance poids /jour
iono S /j
lithémie /j
· CHARBON
ACTIVE
ð Indications intoxication précoce
Intoxication par des formes prolongées
ð Non indiqué
lithium
Ethanol, méthanol, éthylène glycol
ð Méthode
- A - 50 gr ttes les 4-6 heures pdt 24-48 h
- E - 1 gr/kg
ANTIDOTES
· ATROPINE
ð Carbamates anticholesnistérasiques
ð Indiquée
si bronchospasme
Hypersécrétion bronchique
Bradycardie sinusale
ð Absence d "effets sur les syndromes nicotinique et central
· DANTROLENE (Dantrium*)
ð Hyperthermie
maligne peranesthésique
ð Syndrome malin des NLP
· FLUMAZENIL (Anéxate*)
ð Antagoniste
compétitif des BZD
ð Réveil complet mais transitoire
ð Action d'1 heure maxi
ð CI = intoxication poly médicamenteuse, surtout
si produits convulsivants
· NALAXONE (Narcan*)
ð Antagoniste
des opiacés
ð Effet spectaculaire sur la dépression respiratoire
ð Action d'1 heure è faire une injection IVD et IM
· SELS DE
NA MOLAIRE
ð intoxication des toxiques à effets stabilisateurs
de la membrane
ð NE PAS OUBLIER LES 2 GR DE KCl dans chaque flacon de 250cc
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