POLYTRAUMATISE

 

I - LE MESSAGE D’AMBIANCE :

1) Risque évolutif ?
2) L’accident lui-même
3) Dénombrer
4) Préciser
5) “Le message”
6) Les premiers gestes

II - DETRESSE VITALE = REANIMATION IMMEDIATE

Respiratoire )
Circulatoire ) PERFUSER + OXYGENER +/- INTUBER
Neurologique )

Cas particulier : l’arrêt circulatoire d’emblée

III - BILAN LESIONNEL

1) Neurologique
2) Circulatoire
3) Respiratoire
4) Abdomen
5) Os et parties molles

IV - DESINCARCERATION - RELEVAGE

V - TECHNIQUES PARTICULIERES

1) Pantalon anti-choc
2) Drainage thoracique
3) Transfusion
4) Crico-thyrotomie et intubation rétrograde
5) Analgésie - Anesthésie

VI - TRANSPORT

Définition : Blessé
porteur de deux ou plusieurs lésions traumatiques graves dont au moins une menace la vie.

I - LE MESSAGE D’AMBIANCE :

1) Risque évolutif :
S’assurer de l’absence de risque pour l’équipe ou y remédier à l’aide des forces de l’ordre ou/et des Pompiers.

2) L’accident lui-même :
Apprécier les circonstances et la violence du traumatisme : dispersion des débris, des victimes, etc...

3) Dénombrer ou “se faire” dénombrer les victimes : nombreux pièges (doubles comptes et oublis).

4) Préciser :
Passer de l’une à l’autre en notant le sexe, l’âge approximatif, éventuellement la position dans, ou hors du véhicule, et gravité apparente, parfois aidé d’un début d’examen (TA, fractures, respiration, conscience).

5) “Le message” :
Retour au VLM : Message d’ambiance au régulateur = 2) + 3) + 4), avec votre opinion sur le besoin de renfort. C’est LUI qui décidera.

6) Les premiers gestes :
- Prise en charge du plus grave.
Si 2 graves ou plus : les perfuser en “rafale” et demander à un Pompier de :
* surveiller la perfusion
* prendre la TA dans 5 mn
* vous faire appeler.

- Toujours PRESERVER le + possible de l’hypothermie,
- Tout traumatisé de la route a à priori un fracture du rachis cervical : MINERVE.

II - RECHERCHE D’UNE DETRESSE VITALE ET TRAITEMENT
IMMEDIAT :

Respiratoire : clinique +++ et Satu +/-. Détresse : polypnée superficielle ou gasps.
Circulatoire : hypovolémie. Attention brachycardies.
Neurologique : Parfois seulement conséquence d’état circulatoire et respiratoire ==> toujours à réévaluer après correction des deux.
Parfois seulement due à lésion intracrânienne.

Conséquences thérapeutiques :

1) Perfuser :
- Au moins 2 cathéters courts G16 : Membre supérieur Jugulaire externe.
- Ou Désilet en voie centrale :
* préférer FEMORALE et/ou JUGULAIRE INTERNE.

==> TOUJOURS prélever 2 tubes de groupe + 1 tube NFS et les étiqueter tout de suite.
==> RINGER et PLASMION Vitesse maxi.

2) Oxygéner puis intuber +/- tôt selon évolution des 10 premières minutes après remplissage et O2 au masque. Intuber sous sédation (HYPNOVEL, ETOMIDATE) après préparation soigneuse du matériel :tout doit être sous la main et surtout une aspiration efficace.
VA : 12 l/mn fréquence à 20 par exemple pour adulte moyen.

Si une amélioration sous O2 au masque et remplissage est visible, il vaut mieux surseoir à l’intubation, quitte à changer une nouvelle fois d’avis 15 mn plus tard si l’amélioration est insuffisante ou trop passagère :
- Persistance d’une détresse respiratoire,
- Persistance du coma.

Cas particulier : l’Arrêt circulatoire :

- Intubation, VA O2 pur,
- MCE,
- Voies veineuses gros débit. Remplissage accéléré (Blood Pump),
- Pantalon antichoc : 2 compartiments gonflés,
- Adrénaline intratrachéale puis IV dès que possible.

III - BILAN LESIONNEL :

Dans tous les cas, après les premières manoeuvres de réanimation, on fait le BILAN LESIONNEL.
S’attacher à garder toujours le même plan en tête pour être sûr de ne rien oublier.

A : Neuro :
- conscient ou non ? PCI ? Glasgow à....
- signe de localisation : pupilles + réactivité, motricité des membres,
- si conscient : signes “médullaires”.

LES LESIONS RACHIDIENNES SONT TOUJOURS SOUS ESTIMEES.
LES COMAS TRAUMATIQUE SONT AGGRAVES PAR L’HYPOXIE ET L’HYPERCAPNIE.

B : Etat Circulatoire :

- TA, pouls.
- Hémorragie extériorisée : estimer - comprimer,
- Asymétrie des pouls : radiaux, huméraux, fémoraux.

- Deux examens paracliniques : HEMOCUE : valeur relative,
ECG : contusion myocardique.
- L’état de choc persistant sous remplissage dénote une hémorragie non contrôlée.
La recherche de son origine guide certains gestes et surtout l’accueil hospitalier. Le plus souvent c’est rupture de rate ou de foie, moins souvent l’hémothorax massif ou le grand hématome rétropéritonéal des fracas lombaires et du bassin.
Il faut savoir mettre en relation les lésions vues avec l’état circulatoire sous remplissage (1 à 2 l). Un ou 2 fémurs doivent stabiliser leur TA par exemple.
Le P.A.C. et la transfusion seront traités à part.

C : L’état Respiratoire : Examen clinique soigneux.

A craindre : - fractures côtes et sternum, VOLET,
- pneumo et hémothorax.

==> Recherche de douleur exquise , mobilité, respiration paradoxale, déformation, tympanisme, matité, crépitation sous-cutanée.

De découverte plus tardive dans le bilan :
- rupture de l’isthme aortique : asymétrie des pouls perceptibles
après TA normalisée,
- pneumo compressif après intubation et VA,
- signes droits majeurs après remplissage : tamponade,
- incompétence myocardique D et G : contusion myocardique (diagnostic : ECG).

N.B : un volet bien toléré (pas d’encombrement, pas de sueur, ni cyanose, saturation correcte) chez un sujet conscient n’impose pas l’intubation ; celle-ci peut être décidée ou récusée en Réa, selon les équipes.

D : L’abdomen :
Après les détresses traitées immédiatement, c’est le suspect N°1, car c’est un sournois. Recherche centrée sur l’hémopéritoine.

1- Inspecter la paroi + périnée : Ecchymoses = lieux des chocs, voussure localisée ou générale, souple, “respire” bien ou non.

2- Palper : mat, sonore, souple à la main ? Empâté localement (fosses lombaires)
douleur irradiant à l’épaule (D ou G...) = signe d’hémopéritoine.

Examen à REPETER plusieurs fois : Valeur évolutive.

E : L’Os : de haut en bas, y inclure les parties molles.
- Crâne,
- Rachis,
- Thorax (pour mémoire...),
- Membres : ne jamais oublier la recherche des pouls distaux et des paralysies ou anesthésies localisées en cas de fracture. Bien préciser fracture ouverte ou fermée, ou articulaire.

IV - STATEGIE DE DESINCARCERATION - RELEVAGE :

- se fait sous la responsabilité du médecin,
- mise en place d’une MINERVE,
- désobstruction des voies aériennes,
- réchauffer,
- pose perfusion(s) et remplissage,
- oxygénation.

Un désincarcération longue oblige à appliquer toutes les techniques dans le véhicule accidenté, dans des conditions parfois acrobatiques. C’est une des rares indications de la transfusion, si elle est nécessaire, car on a le temps d’aller chercher les culots, et cela évite la dilution.
La mobilisation se fait après analgésie intra-veineuse ou par inhalation et réduction ou ébauche d’alignement des fractures et leur immobilisation quand elle est possible. La continuité tête-cou-tronc est une priorité absolue : celui qui est à la tête s’en charge, en maintenant une légère traction.
Une surveillance vigilante des lignes de perfusion est capitale à ce moment.
Le médecin doit participer physiquement au relevage et se placer à la position où il y a le plus de risque pour le blessé. C’est lui qui doit donner le “TOP” départ. Prêt à lever ? Lever. Cinq personnes le plus souvent suffisent : 2 de chaque côté, joignant les deux mains en dessous, 1 à la tête. Parfois une ou deux supplémentaires sont nécessaires pour maintenir la traction alignée d’une fracture non immobilisée. On pose le blessé sur un matelas coquille.

V - TECHNIQUES PARTICULIERES :

1) Le Pantalon anti-choc (P.A.C.) = G suit :
Indiqué quand le choc hémorragique est dû à une ou des lésions sous-diaphragmatiques. Contre-indiqué si l’origine est sus-diaphragmatique.
Il comporte :
* un compartiment bas, entourant chaque membre inférieur, qu’on gonfle à 30 mm de Hg pour comprimer le secteur veineux seul (cas les moins graves) ou à 60-80 mm pour opérer un clampage artériel.

* un compartiment abdominal, qui ne doit jamais être gonflé seul. Quand il l’est, c’est à 60-80 mm, comme en bas, voire plus.

Les conséquences respiratoires, surtout en utilisation abdominale, imposent le plus souvent l’intubation et la VA.
S’il y a avantage par hémostase loco-régionale, il y a aggravation des lésions ischémiques des membres. Il faut donc peser soigneusement le pour et le contre.
Le dégonflage ne peut être fait qu’à l’Hôpital, au Bloc, avec risque majeur d’arrêt circulatoire.

2) Crico-thyrotomie et intubation rétrograde :
Intubation impossible (fracas facial). Lame intercricothyroïdienne.
Techniques décrites ailleurs.

3) Le drainage thoracique :
Très discuté et de toutes façons exceptionnellement indiqué.
Ne s’impose absolument que sur un pneumothorax compressif, facile à diagnostiquer. Celui-ci peut n’être démasqué qu’après ventilation artificielle.
Technique : anesthésie locale, au 2éme espace intercostal, 1 doigt en dehors de l’angle costo-sternum, aller jusqu’à la plèvre.
Deux techniques différentes ensuite selon le drain :

==> Planter une grosse aiguille peut suffire (cathlon G16-14) même sans anesthésie.
Pleurocath : transcutané (aiguille incorporée).
Autre drains : incision de 0,5 cm au bistouri, en rasant plutôt le bord supérieur de la côté inférieure. Le drain doit aller vers le sommet.
Dans les hémothorax :
Problème de diagnostic différentiel avec hernie diaphragmatique.
Le mieux est de laisser : Hémostase par compression.
Possibilité d’autotransfusion, mais résultats incertains (débit insuffisant, pas de plaquettes...).

4) La Transfusion :
Si le blessé, même en choc sous remplissage, est transportable, c’est le geste chirurgical qui le sauvera et on doit tout attendre du gain de temps lié à la préparation de l’accueil hospitalier : Directement en salle d’opération.
S’il est incarcéré : seule indication de la tranfusion en SMUR.
Prélever 2 tubes de groupe et si possible un de NFS. Les étiqueter, les envoyer par Pompiers ou Gendarmes en liaison avec le régulateur : le CDTS doit être prévenu par lui.

5) L’Analgésie - l’Anesthésie :
Le FENTANYL doit être largement utilisé. La dose initiale est de 1µg /kg en IVD. En pratique, commencer toujours par 50µg (1 ml) chez l’adulte. Attendre 2 à 3 mn. Refaire 50µg si pas de dépression respiratoire. On peut ensuite répéter cette dose unitaire toutes les 15 à 20 mn, en surveillant la fréquence respiratoire et la saturation. Pas de conséquences sur la TA.
Pour intuber, l’HYPNOVEL, l’ETOMIDATE et le DIPRIVAN ou mieux le KETALAR sont utilisés chez les patients choqués. (DIPRIVAN ==> chute de TA plus que les autres. ETOMIDATE et KETALAR : toujours avec une BZD. HYPNOVEL : insuffisant si seul, l’associer au FENTANYL, par exemple, sauf blessé vraiment en choc).
L’intubation sous anesthésie locale de glotte est toujours préférable, mais pas toujours possible (agité).

VI - TRANSPORT-EVOLUTION :

Le patient est coquillé, analgésié, perfusé, surveillé. La saturation n’est pas toujours utilisable (vasoconstriction). L’évolution neurologique et circulatoire sont capitales pour les décisions ultérieures.

Ne jamais oublier les antibiotiques pour fracture ouverte (si on a le temps, quand même !).

Le Chirurgien et un Anesthésiste-Réanimateur doivent être présents. La transmission doit être la plus complète possible.
I - En cas de détresse vitale persistante :
Bilan surtout clinique + amélioration des techniques déjà mises en oeuvre (voies veineuses, intubation, etc....) + RP sur le brancard + groupage et NFS si non fait avant. Le groupe et les culots correspondants sont parfois déjà disponibles à EVRY (CDTS). Le laborantin devra parfois être motivé par un coup de téléphone si le groupe est fait à CORBEIL.
Mise en route d’une transfusion, avec éventuellement accélérateur (qui devra donc être toujours PRET).
Si le blessé n’est pas stabilisé avec une hémorragie incontrôlée, il va au bloc tel quel ou parfois aprés mise en place d’un P.A.C aux Urgences.
II - S’il est stabilisé, le bilan doit être complété :
1 - Radio de Crâne et de Rachis + Poumons + Membres si besoin + ASP,
2 - Echographie Abdominale (obligatoire),
3 - Scanner,
4 - ECG
La présence d’un médecin compétent est capitale pendant les examens.
III - La stratégie thérapeutique découle des diagnostics lésionnels et de la hiérarchie des urgences :
1) Il y a priorité absolue aux hémopéritoines (foie-rate) et hémorragies artérielles des membres. Leur diagnostic est rapide.
L’HED qui évolue trop vite doit être trépané sur place.
2) Dans d’autres cas, il n’y a pas de lésion opérable majeure :
- contusion cérébrale,
- contusion pulmonaire,
- hématome rétropéritonéal.
On a alors le temps de parfaire l’équilibration du patient, le réchauffer, etc...
3) Parfois certains syndromes sont démasqués dans les 2 heures : l’hémothorax doit être drainé.
Une péritonite par perforation (rupture d’organe creux explique l’état de choc (finalement septique !).
C’est l’intérêt de répéter une échographie même initialement normale, ou une RP, un ASP.
4) Les autres attitudes sont des cas d’espèce :
- stabilisation en urgence d’un rachis cervical instable,
- intervention conjointe orthopédique et vasculaire sur un fracas de membre, en urgence,
- les doutes diagnostiques sur un hémomédiastin imposent le scanner thoracique et le transfert spécialisé en cas de lésion des gros vaisseaux.
L’imbrication des lésions nécessite des compétences multiples. Le médecin anesthésiste ou/et réanimateur doit être le pivot et le modérateur de toutes les compétences. C’est lui qui doit par moment calmer les ardeurs chirurgicales, par moment les stimuler. La stratégie thérapeutique devrait être décidée collégialement. Cela suppose une équipe à compétences homogènes, habituée à ces pathologies et leurs risques, ayant une confiance mutuelle.
Le Radiologue est un partenaire essentiel de cette équipe.
Les solutions de continuité dans la surveillance, même simple, de ces blessés, à tout moment peuvent entraîner des catastrophes irrécupérables. Un médecin doit être présent à toutes les étapes du bilan.
Le Service de Réanimation est le destinataire de ces blessés, qu’il y ait intervention ou non.