TRAUMATISMES ABDOMINAUX

Les traumatismes abdominaux (TA) regroupent des lésions intra-péritonéales (organes pleins ou creux) et rétro-péritonéales. Le problème de l’urgence est de déterminer la localisation de la lésion (chirurgicale si intra-péritonéale).

Les traumatismes fermés sont plus difficiles à diagnostiquer que les TA ouverts (évidence). Leur pronostic est donc plus grave.

I) Causes :

1) Plaies pénétrantes de l’abdomen :

Elles sont la conséquence d’un agent vulnérant (arme blanche ou arme à feu) et sont définies par l’effraction de la barrière péritonéale avec ou sans atteinte viscérale. Les lésions ont en général localisées au point d’impact ou sur le trajet de la lésion de l’agent vulnérant.

Toute plaie abdominale comporte au moins un orifice d’entrée et parfois un orifice de sortie. Il est important de recontruire le trajet de l’agent vulnérant afin de prévoir les organes susceptibles d’avoir été atteints.

- Les organes pleins présentent deux caractéristiques propres :

* si atteinte d’un gros vaisseau, le pronostic sera lié à cette lésion quel que soit le type de projectile. Le pronostic est lié aux conséquences hémorragiques.

- Les organes creux : manquant d’élasticité, la présence d’une cavitation provoquant un éclatement local est responsable d’une nécrose péri-lésionnelle. Le mécanisme de compression et d’expansion des gaz peu entraîner une rupture des parois du viscère. La découverte en est parfois retardée avec des symptômes de péritonite.

En cas de plaie pénétrante de l’abdomen, ce sont les organes creux qui sont le plus souvent atteints (contrairement aux traumatismes fermés).

La mortalité est plus élevée pour les plaies par projectile que par arme blanche.

2) Traumatismes fermés de l’abdomen :

La cause la plus fréquente est les AVP (50 % des TA fermés) (20 à 30 % de mort). Il est à noter que le port de la ceinture de sécurité n’a été responsable d’aucun décès par TA.
La deuxième cause est constitutée par les chutes, les incarcérations, les accidents de sport et les rixes ( Au moins 20 % sont des tentatives de suicide ).

Les TA fermés peuvent être la conséquence d’un choc direct, d’une décélération ou d’un blast. Le choc direct détermine une lésion en regard de l’impact ou à distance par mécanisme de contre-coup.

Les traumatismes par décélération sont souvent causés par des accidents de circulation à grande vitesse ou par des chutes de grande hauteur (lésions par déchirement, étirement, ou rupture).

Les lésions par blast s’observent après une explosion violente. Elles sont le plus souvent pulmonaires, mais peuvent toucher les organes creux abdominaux.

Les lésions spléniques et hépatiques sont les plus fréquentes (40 et 35 %).
Les lésions d’organes creux et du diaphragme sont rares (inférieure à 10 %).
Les lésions vasculaires sont exceptionnelles, mais le plus souvent mortelles.

II) Diagnostic :

Il a été considérablement modifié par l’échographie et la tomodensitométrie (TDM).
Des lésions hémorragiques même minimes peuvent être diagnostiquées dans tous les cas. Ceci remet en cause le caractère absolu d’indication chirurgicale lors d’un hémopéritoine.

L’indication de la méthode diagnostique est essentiellement liée à l’état du malade (un malade hémodynamiquement instable ne pourra bénéficier d’un scanner alors que l’échographie et/ou la ponction dialyse péritonéale (PLP) pourront être effectuées. Le problème essentiel est de distinguer la lésion chirurgicale de la lésion non chirurgicale (hématome rétro-péritonéal).

L’examen clinique est souvent difficile surtout en présence de troubles de conscience ou de traumatismes rachidiens. Les signes d’hémopéritoine (douleur irradiant dans les épaules, défense, matité des flancs…) sont absents dans la moitié des cas.

Les arguments décisionnels sont essentiellement hémodynamiques.

Quel que soit le degré d’urgence, la radiographie de thorax et l’ASP doivent être faits dès l’arrivée du malade (une radio thoracique normale en présence d’un état de choc est un argument pour une lésion abdominale).

1) La ponction lavage péritonéale (PLP) :

Examen simple présentant peu de contre-indications, deux techniques sont utilisées :
- introduction d’un cathéter à l’aveugle dans la cavité intra-péritonéale.
- introduction d’un cathéter à ciel ouvert par mini-laparotomie (plus longue et plus difficile à réaliser).

Dans tous les cas, le cathéter doit se diriger dans le cul-de-sac de Douglas.

Résultats :

- présence de sang spontanément ou à la simple pression de l’abdomen : très en faveur d’un hémopéritoine,

- la ponction ne ramène pas ou peu de sang : lavage avec 500 à 1000 cc de serum physiologique et étude du liquide récolté :

- liquide clair : hémopéritoine éliminé formellement,
- liquide rosé : si le taux de globules rouges est supérieur 100 000/mm3 = hémopéritoine.

La PLP est remise en question car donne lieu à de nombreux faux positifs de plus elle fausse l’échographie ou la TDM. Elle est globalement peu utilisée et dépend essentiellement des habitudes du médecin et des moyens d’investigation dont l’hôpital dispose.

2 )L’échographie :

Non invasive et réalisable au lit du malade. Elle permet de rechercher un épanchement intra et éventuellement rétro-péritonéal et l’analyse des lésions parenchymateuses (rate, foie, reins).

Elle dépend cependant de l’expérience de l’échographiste. Elle ne permet pas d’analyse des organes creux, du mésentère, ou de la fonction rénale. Elle doit être pratiquée avant un lavage péritonéal.

Elle permet d’analyser les lésions d’organes : hématome sous-capsulaire, hématome intra-parenchymateux, contusion.

3) Tomodensitométrie (TDM) :

Elle se place au premier plan dans les TA, car elle permet d’explorer le péritoine, le rétro-péritoine et l’espace sous péritonéal.

L’injection d’iode (50 à 60 ml) permet d’apprécier la valeur fonctionnelle des parenchymes et de distinguer contusion de dévascularisation.

Elle permet de faire le diagnostic d’hémo-péritoine et d’en préciser l’abondance et son étendue vers l’espace pelvien.

Les structures parenchymateuses sont également bien explorées par la TDM.

4)Artériographie :

Ne doit s’envisager que si elle doit déboucher sur un geste d’embolisation (proposer au malade instable hémodynamiquement en rapport avec un hématome rétro-péritonéal).

III) Stratégie thérapeutique :

Les indications de la laparotomie reposent sur la présence d’un épanchement péritonéal, mais le moment de la laparotomie dépend essentiellement de l’état du malade et des résultats des explorations radiologiques.

L’objectif est de maintenir un état hémodynamique stable.
Parfois, le remplissage seul peu suffire (lésions peu sévères) ;

1) Pantalon anti-choc :

Elève la tension chez le patient hypovolémique, a un effet hémostatique sur les plaies sous-diaphragmatiques, mais augmente la contribution thoracique à la ventilation, c’est pourquoi les indications de la ventilation mécanique doivent être très larges.

Attention au dégonflage du pantalon qui peut entraîner un collapsus sévère voir un ACR par désamorçage hypovolémique. Donc, dégonflage au bloc opératoire sous remplissage vasculaire, progressif, débuté par le compartiment abdominal.

2) Ballonnet intra-aortique :

Consiste a introduire par voie fémorale une sonde munie d’un ballonnet distal et de le gonfler au dessus du tronc cœliaque. Cette technique est risquée et peu utilisée. Dans tous les cas, le ballonnet doit être gonflé temporairement.

3) Stratégie :

Mis à part les hémopéritoines massifs liés le plus souvent à des traumatismes hépatiques ou vasculaires et que le remplissage a du mal à compenser, le bilan lésionnel est souvent possible.

Au terme de ce bilan, deux situations sont possibles :

- intervention immédiate ou abstention momentanée. Dans ce cas, la surveillance ne s’envisage que dans une unité de réanimation.
Cette surveillance repose essentiellement sur l’état hémodynamique.

4) Conclusion :

La stratégie diagnostic et thérapeutique face à un TA reste guidée par l’état hémodynamique du patient et les moyens dont on dispose.

La TDM semble être l’examen le plus susceptible de localiser l’origine et la cause du saignement. C’est également le seul examen permettant le diagnostic des lésions d’organes creux.
Au total, le taux de laparotomie reste aux alentours de 30 % et le nombre de patients opérés secondairement (supérieur à 24 heures) a diminué.

 

CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT

 

Idem aux Traumatismes Thoraciques
sans oublier le pantalon anti-choc
qui est contre-indiqué dans les traumatismes thoraciques.

A L’ARRIVEE AUX URGENCES

Idem, ne pas ôter le pantalon anti-choc (+++)