TRAUMATISMES THORACIQUES

C’est une pathologie fréquente et grave dont le pronostic a été amélioré par la réanimation. On oppose les traumatismes thoraciques (TT) fermés qui sont traités par les réanimateurs et les TT ouverts traités par la chirurgie thoracique en urgence.

1) Les mécanismes :

Ils sont au nombre de trois :

- choc direct : provoque essentiellement des lésions pariétales et parenchymateuses ainsi que des lésions des organes sous-jacents.

- décélération : ce mécanisme est prépondérant car il existe une différence de densité importante entre le parenchyme pulmonaire et le médiastin. Cette décélération est responsable de dilacération pulmonaire, de ruptures bronchiques et de lésions vasculaires (aorte en particulier).

- blast : (propagation d’une onde de choc) induit des lésions parenchymateuses étendues.

2) Lésions pleurales et diaphragmatiques :

a) Rappel anatomique et physiologique : (cf cours)

b) Hémothorax :

Ses origines sont multiples (plaies de petits vaisseaux pariétaux, lésions médiastinales, dilacération pulmonaire).
Ses conséquences physiopathologiques sont liées à son abondance (spoliation sanguine + hypoxémie).

- Diagnostic : Il est essentiellement clinique et radiologique (attention aux radios en position allongée).

- Traitement :

Il dépend de son abondance.

Drain thoracique (sécurité et aseptie stricte). Il est indispensable de pratiquer une radiographie pulmonaire avant le drainage afin d’éviter le piège de la hernie diaphragmatique.
Le drain seul suffit dans la majorité des cas.

Quand l’hémothorax est supérieur à 2 litres ou supérieur à 500 ml/heure, on suspecte une lésion de gros vaisseaux. Le traitement dépend alors de la chirurgie par thoracotomie. Il est important de penser à employer l’autotransfusion.

c) Le pneumothorax :

Très fréquent dans les TT.

- Causes : - brèche pleurale,
- déchirure parenchymateuse,
- lésion trachéobronchique ou œsophagienne.

- Gravité :

Elle est liée à l’importance de l’épanchement gazeux qui peut entraîner, s’ il est très important une suffocation (agir très vite dans ce cas : drainage thoracique).

- Diagnostic :

Essentiellement clinique (distension thoracique, tympanisme, emphysème sous-cutanée)
Il est aussi radiologique (celle-ci doit d’ailleurs être faite avant tout acte thérapeutique sauf si suffocation).

- Traitement :

Drainage thoracique systématique chez tous les patients en ventilation artificielle quelle que soit la taille de l’épanchement.

Si l’épanchement persiste, si le drain bulle toujours, c’est qu’il existe une brèche pulmonaire et/ou trachéobronchique. On fait alors appel à la chirurgie cardio-thoracique.

3) Hernies diaphragmatiques :

Elles sont plus fréquentes à gauche qu’à droite.

Elles sont dues à une compression abdominale violente qui induit une hernie d’un ou plusieurs organe abdominal dans le thorax.
Faire très attention, ce diagnostic est très trompeur, les signes cliniques peuvent seulement se réduire à une détresse respiratoire ou à un choc hypovolémique (dû dans ce cas à une lésion d’organe plein).

- Diagnostic :

La clinique n’apporte rien.
La radiographie pulmonaire est essentielle, mais parfois difficile à interpréter quand un hémothorax est également présent. On peut compléter les investigations par une échographie ou un scanner. S’il on a un doute sur la place de l’estomac, on pourra mettre une sonde gastrique et l’opacifier (baryte).

- Traitement :

Eviter absolument une lésion des organes herniés.
Abord chirurgical par voie abdominale, voir par voie thoracique si impossibilité.
S’il y a présence d’une plaie au niveau thoracique, le traitement est la chirurgie thoracique d’emblée.

4) Lésions trachéobronchiques :

Elles sont rares et le diagnostic est souvent retardé.

- Trachée plus bronches souches : détresse respiratoire + fuites aériennes très difficiles à traiter en urgence.

- Lésions plus distales : pneumothorax récidivant, atélectasies persistantes, dissociation visible d’un lobe pulmonaire.Dans ce cas, on rencontre souvent des hémoptysies et un emphysème sous-cutanée.

- Ruptures œsophagiennes : elles ressemblent aux lésions trachéales et sont exceptionnelles sauf si la plaie est pénétrante (plaie par arme à feu). Le diagnostic est tardif devant un emphysème sous-cutanée cervical et parfois une détresse respiratoire aiguë. La radio pulmonaire montre un élargissement du médiastin supérieur et parfois un épanchement thoracique hydro-aérique infecté (médiastinique).

5) Lésions pariétales et volets thoraciques :

Les fractures costales sont très fréquentes dans les TT (plus fréquentes chez le sujet âgé). Leur diagnostic est facile (douleurs à la toux et à la palpation). Elles sont parfois difficiles à voir sur les radiographies.

L’importance de ces lésions est surtout liée à la douleur.
Le problème essentiel des fractures de côtes est le volet thoracique.

a) Physiopathologie :

Le volet thoracique est une double série de fractures de côtes qui peut siéger à la partie postérieure latérale ou antérieure du thorax. Ils sont classés en fonction de leur stabilité.
- impacté et immobile,
- engrainé et susceptible de se déplacer,
- mobile, c’est alors que l’on rencontre la fameuse respiration paradoxale qui est un mouvement inverse du volet en comparaison avec le reste du thorax lors de la ventilation.

L’hypoxie, la baisse de la compliance thoracopulmonaire et la diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle sont liées aux lésions pariétales et des tissus sous-jacents et non comme on le croyait avant au volet thoracique lui-même et à sa respiration paradoxale. (donc dues à la contusion pulmonaire).

Le volet thoracique crée essentiellement une douleur insupportable responsable de l’hypoventilation et de l’encombrement bronchique, puis épuisement par augmentation du travail respiratoire.

- Traitement : la ventilation assistée n’est pas toujours souhaitable car source d’infection. Elle est discutée selon la tolérance clinique, gazométrique et la présence de lésions associées.
L’analgésie a un rôle prépondérant. Il s’agit d’une analgésie loco-régional par bloc intercostal étendu (anesthésie intra-pleurale par anesthésiques locaux après drainage thoracique). L’analgésie péridurale a sa place, mais pas dans le cadre de l’urgence (risque d’hypotension).

6) Contusion pulmonaire :

a) Diagnostic :

Lésion fréquente dont le diagnostic est souvent difficile.

C’est la découverte à la radiographie d’une zone opaque qui y fait penser.
Elle est d’apparition précose et souvent évolutive.

b) Physiopathologie :

Elle a un rôle prépondérant dans la génèse de l’insuffisance respiratoire aiguë des TT.
Anatomiquement : Il s’agit d’une destruction alvéolaire et vasculaire avec atélectasie congestive et œdème alvéolaire hémorragique. Elle évolue souvent par augmentation de l’œdème local qui guérit spontanément ou s’aggrave avec nécrose et fibrose.
La contusion est peu hypoxémiante, par contre c’est l’œdème qui est à l’origine de l’hypoxémie.

c) Traitement :

Une contusion pulmonaire étendue avec insuffisance respiratoire aiguë nécessite la ventilation contrôlée en PEP qui diminue l’hypoxémie liée à l’effet shunt péri-contusionnel.
La VS PEP ou CIPAP sont préférables quand elles sont réalisables.
On peut également utiliser la ventilation à poumons séparés.
Ne pas oublier la réanimation circulatoire.

7) Les lésions cardio-péricardiques :

a) Plaies du cœur :

Fréquentes dans les plaies par arme à feu ou arme blanche.

Diagnostic systématiquement évoqué si l’impact est dans l’aire précordiale. (signes cliniques évidents : tamponnades, choc hypovolémiques, troubles de conduction cardiaque).

- Traitement :

Chirurgie cardiaque.

b) Traumatismes fermés :

De diagnostic plus difficile : fréquent lors des TT antérieurs .
ECG (systématique dans tout TT) : ischémie ou lésion non systématisée.
Autres examens : échographie, scintigraphie, et angiographie.

8) Lésions des gros vaisseaux médiastinaux :

Ils sont dominés par les lésions de l’isthme aortique (IA), ils sont responsables de mort précoce dans les TT graves ou chez les polytraumatisés.
Nous nous intéresserons aux lésions aortiques.

a) Physiopathologie :

Le mécanisme est la décélération qui provoque un étirement antéro-postérieur de l’IA (entraîné en avant par la masse du myocarde), retenu en arrière par l’aorte descendante solidaire du rachis. C’est donc la zone privilégiée d’étirement, dilacération ou de rupture.

b) Eléments diagnostics :

- anamnèse : décélération, chute de grande hauteur,
- clinique : asymétrie des pouls, voir tamponnade,
- examens cliniques : radio thoracique, aortographie, tomodensitométrie.
- l’angiographie est l’examen de certitude diagnostic.
- la tomodensitométrie est très discuté en urgence, car elle est peut précise sur l’origine du saignement.

c) Traitement :

- Chirurgie thoracique + réanimation.

9) Conduite à tenir en urgence :

Elle est très variable selon le degré d’urgence, parfois seule une radio thoracique est possible du fait de la rapidité à intervenir.

a) Détresse circulatoire prépondérante :

- hémothorax très probable,
- lésions extra-thoraciques.

Remplissage vasculaire par macro-molécules, (puis par autotransfusion), puis par culots globulaires.

Drainage thoracique : permet en plus l’évaluation de l’importance de l’hémorragie et sa surveillance (dont dépendra la thoracotomie).

- Pneumothorax compressif et tamponnade : ponction de sauvetage et drainage,

Si le malade est en arrêt cardio-respiratoire à l’arrivée, il faut pratiquer une thoracotomie de toute urgence (permet de sauver à faible pourcentage le patient).

b) Détresse respiratoire prépondérante :

Assez fréquente, souvent due à l’obstruction des voies aériennes supérieures, à un épanchement pleural très important, à un délabrement pariétal, à des lésions parenchymateuses pulmonaires énormes.

CAT : libération des voies aériennes supérieures, drainage, intubation d’indication large.

 

CONDUITE PRATIQUE SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT

 

I) Circonstances :

AVP, défénestré, plaie par arme à feu, plaie par arme blanche.

II) Rechercher :

Cyanose, sueurs, tirage, tachycardie, hypotension, pâleur cutanée, impossibilité à parler, plaie éventuelle.

III) Prendre systématiquement :

Pulsations et tension artérielle aux deux bras, oxymétrie pulsée, monitorage cardiaque et tensionnelle, fréquence respiratoire (ne pas oublier maintient de l’axe tête-cou-tronc).

IV) Faire :

- Systématiquement un ECG, une auscultation minutieuse, une palpation de la paroi thoracique et cervicale à la recherche d’un emphysème sous-cutanée et de fracture de côtes.
- Déshabiller complétement.
- Poser deux voies veineuses de gros calibre (minimum 18 gauges) avec des macro-molécules et un glucosé à 5 %, en profiter pour pratiquer des prélévements sanguins (minimum NFS, Groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA) à transmettre à l’hôpital d’accueil le plus rapidement possible et pour pratiquer deux hémocues.
- Mettre un masque à oxygène à haute concentration.
- Surveillance étroite de l’évolution :
- hémodynamique : remplissage +/- autotransfusion,
- respiratoire : intubation +/- ventilation après drainage thoracique.
- Transport demi-assis médicalisé dans un matelas coquille.

A L’ARRIVEE AUX URGENCES

 

I ) S’assurer de la présence sur place :

- du médecin urgentiste,
- du médecin réanimateur +/- son interne,
- de deux infirmières au moins ou une infirmière et d’un ASH,
- des internes de chirurgie orthopédiques et viscérales,
- du radiologue.
Le laboratoire sera alerté de l’imminence d’examens urgents à réaliser.

I I) En pratique :

- garder le coquille si doute sur une fracture de rachis,
- déshabiller si cela n’est pas fait,
- nettoyer le patient,
- mise en place du monitoring (pouls, TA, Sp O2),
- vérifier les voies veineuses,
- faire un prélévement sanguin s’il n’a pas pû être fait,
- préparer les KIT de drainage thoracique et d’intubation (+ aspiration murale et ventilateur)
- refaire un ECG,
- faire une radiographie thoracique au lit,
- faire si besoin une échographie au lit,
- commander les culots globulaires et les vérifier.